1. Bent u bekent met aangepast sporten ? 

Ja Nee

2. Heeft u interesse in een sportbeoefening / nieuwe sportmogelijkheid ?  

Ja Nee

3. Gaat uw interesse uit naar een binnen of buitensport ?

Binnen Buiten

4. In teamverband of individueel ?

Team Individueel

5. Wilt u wekelijks of incidenteel sporten ?

WekelijksIncidenteel

6. Vind u het belangrijk dat er sportmogelijkheden zijn voor mensen met een beperking ?

Ja Nee

7. Kent u het aanbod van het aangepast sporten binnen uw regio.?

Ja Nee

7a. Zo ja, welke verenigingen kent u?

8. Sport u bij een regulieren vereniging ?

Ja Nee

8a. Zo ja, welke vereniging?

9. Bent u validen of invaliden ?

Validen Invaliden

10. Wat is uw beperking? (indien u invaliden bent)

Maak uw keuze Lichamelijk beperkt Verstandelijk beperkt Geestelijk beperkt (GGZ) Meervoudig beperkt (Overige) Overige:

11. Met welke sport zou u kennis willen maken?

Typ hier uw  opmerking Probleem Suggestie Compliment in het vak hieronder:

Hoe kunnen wij contact met u opnemen? (indien u hier belang in stelt)

Naam
E-mail
Telefoon
Mobile

Neem hierover zo snel mogelijk contact met mij op.

Wij bedanken u voor uw medewerking.

Voor meer informatie, kijk op de website of neem contact op tijdens kantooruren.

Nummer 555 invoeren om te kunnen verzenden :