Ik wil deelnemen als:

Selecteer u keuze Deelnemer(ster) Vrijwilliger(ster)

Kies  een van de volgende sportopties:

Selecteer u keuze Project Van Spelen Naar Sporten (van 10 tot 18 jaar) Bowlen Aquasport Fysio fitness (Medifit Breda) Fysio fitness ( Gymnasium Bavel) Fysio fitness Medisport Etten-Leur Joepie (spelen voor kinderen met een beperkten (van 4 tot 10 jaar) Judo (G-groep) Revalidatie zwemmen Stijldansen (G - groep)

Selecteer hier uw beperking die van toepassing is:

(Niet invullen als u zich aanmeldt als vrijwilliger)

Selecteer u keuze Lichamelijke beperking Verstandelijke beperking Visueel beprekt Sociale beperking Meervoudige beperking Andere beperking

Contactgegevens deelnemer(ster) of vrijwilliger(ster):

Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum:	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 - 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935
Geslacht	Jongen Meisje Man Vrouw
Telefoon
Mobiel
E-mail

Logboekgegevens:

(Niet invullen als u zich aanmeldt als vrijwilliger)

Met de gegevens van het logboek wordt zorgvuldig omgegaan.

Wij informeren hiermee onze vakkrachten en vrijwilligers,

zodat de deelnemer zo goed mogelijk begeleid kan worden.

Medische gegevens: (indien nodig)

(Niet invullen als u zich aanmeldt als vrijwilliger)

Aandachtspunten:

Contactgegevens ouders / begeleider:

(Niet invullen als u zich aanmeldt als vrijwilliger)

Wanneer de deelnemer jonger is dan 18 jaar of verstandelijk beperkt is,

willen wij u vragen onderstaande contactgegevens invullen.

Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail

 

U wilt van de volgende betalingsmogelijkheid gebruik maken.

Alleen invullen wanneer u zich inschrijft voor: (Niet invullen als u zich aanmeldt als vrijwilliger)

bowlen, stijldansen, judo of revalidatie zwemmen

Wanneer u de keuze maakt voor een automatische incasso

sturen wij u een incassoformulier, zodat de betaling in werking gezet kan worden.

1. Automatische incasso per maand.

In de maanden juli en augustus worden er geen lidmaatschapkosten afgeschreven.

2. Per factuur.  

Lidmaatschapkosten + € 2,50 administratiekosten per factuur.

1^e  factuur loopt van januari t/m juni.

2^e factuur loopt van september t/m december.

3. N.V.T

U kunt hier uw overige informatie en / of opmerking plaatsen:

Op welke manier is stichting Bredase Aangepaste Sporten

onder uw aandacht gebracht?

Selecteer u keuze Via mond op mond reclame via persberichten Via internet / website Via de folder van stching BAS Via projectinformatie via persoonlijk contact Via promotie / beursbijeenkomsten Via Gemeente Breda Vai Breda-Actief Via MEE West-Brabant Via het revalidatiecentrum Breda Via folderring, Amphia ziekenhuis Via schoolinformatie Via een andere informatiebron

Andere informatiebron:

Neem hierover zo snel mogelijk contact met mij op.

Nummer 555 invoeren om te kunnen verzenden :